Văn bản hợp nhất luật bảo hiểm y tế
| VĂN PHÒNG QUỐC HỘI -------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| Số: 28/VBHN-VPQH | Hà Nội, ngày 07 tháng 12 năm 2020 |
LUẬT
BẢO HIỂM Y TẾ
Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng11 năm 2008 của Quốc hội, có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2009, được sửađổi, bổ sung bởi:
1. Luật số 32/2013/QH13 ngày 19 tháng 6 năm 2013của Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Thuế thu nhập doanh nghiệp,có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2014;
2. Luật số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014của Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, có hiệu lực kểtừ ngày 01 tháng 01 năm 2015;
3. Luật Phí và lệ phí số 97/2015/QH13 ngày 25tháng 11 năm 2015 của Quốc hội, có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2017;
4. Luật số 35/2018/QH14 ngày 20 tháng 11 năm2018 của Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của 37 luật có liên quan đến quyhoạch, có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2019;
5. Luật Cư trú số 68/2020/QH14 ngày 13 tháng 11năm 2020 của Quốc hội, có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2021.
Bạn đang xem: Văn bản hợp nhất luật bảo hiểm y tế
Căn cứ Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủnghĩa Việt Nam năm 1992 đã được sửa đổi, bổ sung theo Nghị quyết số51/2001/QH10;
Quốc hội ban hành Luật Bảo hiểm y tế<1>.
Chương I
NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG
Điều 1. Phạm vi điều chỉnhvà đối tượng áp dụng
1. Luật này quy định về chế độ, chính sách bảohiểm y tế, bao gồm đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng bảo hiểmy tế; thẻ bảo hiểm y tế; phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế; tổ chức khám bệnh,chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế; thanh toán chi phí khám bệnh, chữabệnh bảo hiểm y tế; quỹ bảo hiểm y tế; quyền và trách nhiệm của các bên liênquan đến bảo hiểm y tế.
2. Luật này áp dụng đối với tổ chức, cá nhântrong nước và tổ chức, cá nhân nước ngoài tại Việt Nam có liên quan đến bảo hiểmy tế.
3. Luật này không áp dụng đối với bảo hiểm y tếmang tính kinh doanh.
Điều 2. Giải thích từ ngữ
Trong Luật này, các từ ngữ dưới đây được hiểunhư sau:
1.<2> Bảo hiểmy tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theoquy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhànước tổ chức thực hiện.
2. Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các đốitượng quy định trong Luật này đều tham gia bảo hiểm y tế.
3. Quỹ bảohiểm y tế là quỹ tài chính đượchình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sửdụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảohiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
4. Ngườisử dụng lao động bao gồm cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập,đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chứcchính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp,doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác; tổ chức nướcngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm đóng bảohiểm y tế.
5. Cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữabệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và được ghi trongthẻ bảo hiểm y tế.
6. Giám định bảo hiểm y tế là hoạtđộng chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý củaviệc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanhtoán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
7.<3> Hộgia đình tham gia bảo hiểm y tế (sau đây gọi chung là hộ gia đình) là nhữngngười cùng đăng ký thường trú hoặc cùng đăng ký tạm trú tại một chỗ ở hợp pháptheo quy định của pháp luật về cư trú.
8.<4> Gói dịchvụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả là những dịch vụ y tếthiết yếu để chăm sóc sức khỏe, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm ytế.
Điều 3. Nguyên tắc bảo hiểmy tế
1. Bảo đảmchia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.
2.<5> Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệphần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy địnhcủa Luật Bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lươnghưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.
3.<6> Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật,nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế.
4. Chi phíkhám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảohiểm y tế cùng chi trả.
5. Quỹ bảohiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cânđối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
Điều 4. Chính sách của Nhànước về bảo hiểm y tế
1. Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng bảo hiểmy tế cho người có công với cách mạng và một số nhóm đối tượng xã hội.
2.<7> Nhà nước cóchính sách ưu đãi đối với hoạt động đầu tư từ quỹ bảo hiểm y tế để bảo toàn vàtăng trưởng quỹ. Nguồn thu của quỹ và số tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư từquỹ bảo hiểm y tế được miễn thuế.
3. Nhà nước tạo điều kiện để tổ chức, cá nhântham gia bảo hiểm y tế hoặc đóng bảo hiểm y tế cho các nhóm đối tượng.
4. Nhà nước khuyến khích đầu tư phát triển côngnghệ và phương tiện kỹ thuật tiên tiến trong quản lý bảo hiểm y tế.
Điều 5. Cơ quan quản lý nhànước về bảo hiểm y tế
1. Chính phủthống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
2. Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thựchiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
3. Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ,quyền hạn của mình phối hợp với Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểmy tế.
4. Ủy ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ,quyền hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại địa phương.
Điều 6. Trách nhiệm của Bộ Ytế về bảo hiểm y tế
Chủ trì, phối hợp với các bộ, cơ quan ngang bộ,cơ quan, tổ chức có liên quan thực hiện nhiệm vụ sau đây:
1. Xây dựng chính sách, pháp luật về bảo hiểm ytế, tổ chức hệ thống y tế, tuyến chuyên môn kỹ thuật y tế, nguồn tài chính phụcvụ công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe Nhân dân dựa trên bảo hiểm ytế toàn dân;
2. Xây dựng chiến lược,<8>kế hoạch tổng thể phát triển bảo hiểm y tế;
3.<9> Ban hành quy định chuyên môn kỹ thuật, quy trình khám bệnh,chữa bệnh và hướng dẫn điều trị; chuyển tuyến liên quan đến khám bệnh, chữa bệnhbảo hiểm y tế;
4. Xây dựng và trình Chính phủ các giải pháp nhằmbảo đảm cân đối quỹ bảo hiểm y tế;
5. Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luậtvề bảo hiểm y tế;
6. Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai thực hiệnchế độ bảo hiểm y tế;
7. Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giảiquyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế;
8. Theo dõi, đánh giá, tổng kết các hoạt động tronglĩnh vực bảo hiểm y tế;
9. Tổ chức nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về bảo hiểm y tế;
10.<10> Ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảohiểm y tế chi trả.
Điều 7. Trách nhiệm của BộTài chính về bảo hiểm y tế
1. Phối hợp với Bộ Y tế, cơ quan, tổ chức cóliên quan xây dựng chính sách, pháp luật về tài chính liên quan đến bảo hiểm ytế.
2. Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy địnhcủa pháp luật về chế độ tài chính đối với bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế.
Điều 7a. Trách nhiệm của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội<11>
1. Chỉ đạo,hướng dẫn tổ chức thực hiện việc xác định, quản lý đối tượng do Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội quản lý quy định tại các điểm d, e, g, h, i và k khoản 3và khoản 4 Điều 12 của Luật này.
2. Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện quy định củapháp luật về trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động, ngườilao động quy định tại khoản 1 Điều 12 của Luật này và đối tượng do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quản lý quy định tại cácđiểm d, e, g, h, i và k khoản 3 và khoản 4 Điều 12 của Luật này.
Điều 7b. Trách nhiệm của Bộ Giáo dục và Đào tạo<12>
1. Chỉ đạo,hướng dẫn tổ chức thực hiện việc xác định, quản lý đối tượng do Bộ Giáo dục vàĐào tạo quản lý quy định tại điểm n khoản 3 và điểm b khoản 4 Điều 12 của Luậtnày.
2. Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện quy định củapháp luật về trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Giáo dục và Đào tạo quản lý quy định tại điểm n khoản 3và điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này.
3. Chủ trì,phối hợp với Bộ Y tế, các bộ, ngành liên quan hướng dẫn thành lập, kiện toàn hệthống y tế trường học để chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với trẻ em, học sinh,sinh viên.
Điều 7c. Trách nhiệm của Bộ Quốc phòng và Bộ Công an<13>
1. Chỉ đạo,quản lý, hướng dẫn, tổ chức thực hiện việc xác định, quản lý, lập danh sách bảohiểm y tế đối với đối tượng do Bộ Quốcphòng và Bộ Công an quản lý quy định tại điểm a khoản 1, điểm a và điểm n khoản3, điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này.
2. Lậpdanh sách và cung cấp danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đốitượng quy định tại điểm l khoản 3 Điều 12của Luật này cho tổ chức bảo hiểm y tế.
3. Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện quy định củapháp luật về trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an quản lý quy định tại điểm a khoản1, điểm a và điểm n khoản 3, điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này.
4. Phối hợpvới Bộ Y tế, các bộ, ngành liên quan hướng dẫn các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh củaBộ Quốc phòng và Bộ Công an ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tếvới tổ chức bảo hiểm y tế để khám bệnh, chữa bệnh cho các đối tượng tham gia bảohiểm y tế.
Điều 8. Trách nhiệm của Ủyban nhân dân các cấp về bảo hiểm y tế
1. Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình, Ủyban nhân dân các cấp có trách nhiệm sau đây:
a) Chỉ đạo tổ chức triển khai thực hiện chínhsách, pháp luật về bảo hiểm y tế;
b) Bảo đảm kinh phí đóng bảo hiểm y tế cho các đốitượng được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ theo quy định của Luật này;
c) Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luậtvề bảo hiểm y tế;
d) Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giảiquyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế.
2.<14> Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trungương, ngoài việc thực hiện trách nhiệm quy định tại khoản 1 Điều này, có tráchnhiệm chỉ đạo xây dựng bộ máy, nguồn lực để thực hiện quản lý nhà nước về bảohiểm y tế tại địa phương và quản lý, sử dụng nguồn kinh phí theo quy định tạikhoản 3 Điều 35 của Luật này.
3.<15> Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sauđây gọi chung là Ủy ban nhân dân cấp xã), ngoàiviệc thực hiện trách nhiệm quy định tại khoản 1 Điều này, có trách nhiệmlập danh sách tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn cho các đối tượng quy định tại các khoản 2, 3, 4 và 5 Điều 12 của Luậtnày theo hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, l và n khoản 3 vàđiểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này;Ủy ban nhân dân cấp xã phải lập danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tếcho trẻ em đồng thời với việc cấp giấy khai sinh.
Điều 9. Tổ chức bảo hiểm y tế
1. Tổ chức bảo hiểm y tế có chức năng thực hiệnchế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểmy tế.
2. Chính phủ quy định cụ thể về tổ chức, chứcnăng, nhiệm vụ và quyền hạn của tổ chức bảo hiểm y tế.
Điều 10. Kiểm toán quỹ bảohiểm y tế
Định kỳ 3 năm, Kiểm toán nhà nước thực hiện kiểmtoán quỹ bảo hiểm y tế và báo cáo kết quả với Quốc hội.
Trường hợp Quốc hội, Ủy ban Thường vụ Quốc hộihoặc Chính phủ yêu cầu, Kiểm toán nhà nước thực hiện kiểm toán đột xuất quỹ bảohiểm y tế.
Điều 11. Các hành vi bịnghiêm cấm
1. Không đóng hoặc đóng bảo hiểm y tế không đầyđủ theo quy định của Luật này.
2. Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.
3. Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểmy tế sai mục đích.
4. Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đếnquyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liênquan đến bảo hiểm y tế.
5. Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệchthông tin, số liệu về bảo hiểm y tế.
6. Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệpvụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.
Chương II
ĐỐI TƯỢNG, MỨC ĐÓNG,TRÁCH NHIỆM VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 12. Đối tượng tham giabảo hiểm y tế<16>
1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao độngđóng, bao gồm:
a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao độngkhông xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên;người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức,viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);
b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường,thị trấn theo quy định của pháp luật.
2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao độnghằng tháng;
b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằngtháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnhcần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằngtháng;
c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đanghưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;
d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan,binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹquan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, họcviên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công annhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viêncơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ởcác trường quân đội, công an;
b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đanghưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao độngđang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dâncác cấp đương nhiệm;
e) Trẻ em dưới 6 tuổi;
g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hộihằng tháng;
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộcthiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; ngườiđang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; ngườiđang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
i) Thân nhân của người có công với cách mạng làcha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừcác đối tượng quy định tại điểm i khoản này;
l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểma khoản 3 Điều này;
m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy địnhcủa pháp luật;
n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam đượccấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng,bao gồm:
a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
b) Học sinh, sinh viên.
5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đìnhgồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3và 4 Điều này.
6. Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoàicác đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều này; quy định việc cấp thẻbảo hiểm y tế đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượngquy định tại điểm l khoản 3 Điều này;quy định lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểmy tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng phần kinh phí dànhcho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế, thanh toán,quyết toán bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điềunày.
Điều 13. Mức đóng và tráchnhiệm đóng bảo hiểm y tế<17>
1. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế được quy định như sau:
a) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tạiđiểm a khoản 1 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương tháng, trong đóngười sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. Trong thời gian ngườilao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểmxã hội thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của người lao độngtrước khi nghỉ thai sản và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
b) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tạiđiểm b khoản 1 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở, trong đóngười sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3;
c) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tạiđiểm a khoản 2 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương hưu, trợ cấp mấtsức lao động và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
d) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tạiđiểm b và điểm c khoản 2 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở vàdo tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
đ) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tạiđiểm d khoản 2 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền trợ cấp thất nghiệp vàdo tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
e) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tạiđiểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương tháng đối với ngườihưởng lương, tối đa bằng 6% mức lương cơ sở đối với người hưởng sinh hoạt phívà do ngân sách nhà nước đóng;
g) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tạicác điểm b, c, d, đ, e, g, h, i, k, l và m khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đabằng 6% mức lương cơ sở và do ngân sách nhà nước đóng;
h) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tạiđiểm n khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do cơquan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;
i) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tạikhoản 4 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở do đối tượng tựđóng và được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng;
k) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tạikhoản 5 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do đối tượngđóng theo hộ gia đình.
2. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đốitượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thìđóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tựcủa các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này.
Trường hợp đối tượng quy định tại điểm a khoản 1Điều 12 của Luật này có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thờihạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểmy tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất.
Trường hợp đối tượng quy định tại điểm b khoản 1Điều 12 của Luật này đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tếkhác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo thứ tựnhư sau: do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, do ngân sách nhà nước đóng, do đối tượngvà Ủy ban nhân dân cấp xã đóng.
3. Tất cả thành viên thuộc hộ gia đình theo quyđịnh tại khoản 5 Điều 12 của Luật này phải tham gia bảo hiểm y tế. Mức đóng đượcgiảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể như sau:
a) Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lươngcơ sở;
b) Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;
c) Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mứcđóng của người thứ nhất.
4. Chính phủ quy định cụ thể mức đóng, mức hỗ trợquy định tại Điều này.
Điều 14. Tiền lương, tiềncông, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế
1. Đối với người lao động thuộc đối tượng thựchiện chế độ tiền lương do Nhà nước quy định thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế làtiền lương tháng theo ngạch bậc, cấp quân hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụcấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có).
2. Đối với người lao động hưởng tiền lương, tiềncông theo quy định của người sử dụng lao động thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tếlà tiền lương, tiền công tháng được ghi trong hợp đồng lao động.
3. Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sứclao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiềnlương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng.
4.<18> Đối vớicác đối tượng khác thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là mức lương cơ sở.
5.<19> Mức tiền lương tháng tối đa để tính số tiềnđóng bảo hiểm y tế là 20 lần mức lương cơ sở.
Điều 15. Phương thức đóng bảohiểm y tế<20>
1. Hằng tháng, người sử dụng lao động đóng bảohiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương của người lao động để nộp cùngmột lúc vào quỹ bảo hiểm y tế.
2. Đối với các doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nôngnghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì địnhkỳ 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế chongười lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương của người lao độngđể nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế.
3. Hằng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảohiểm y tế theo quy định tại các điểm c, d và đ khoản 1 Điều 13 của Luật này vàoquỹ bảo hiểm y tế.
4. Hằng quý, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổngđóng bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm h khoản 1 Điều 13 của Luật này vào quỹbảo hiểm y tế.
5. Hằng quý, ngân sách nhà nước chuyển số tiềnđóng, hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại các điểm e, g và i khoản 1 Điều13 của Luật này vào quỹ bảo hiểm y tế.
6. Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, đạidiện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóngvào quỹ bảo hiểm y tế.
Chương III
THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 16. Thẻ bảo hiểm y tế
1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham giabảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theoquy định của Luật này.
2. Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế.
3.<21> Thời điểmthẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:
a) Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sửdụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lầnthứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạnsử dụng của thẻ lần trước;
c) Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặctham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểmy tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
d) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm ytế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 thángtuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày30 tháng 9 của năm đó.
4. Thẻ bảohiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau đây:
a) Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;
b) Thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa;
c) Người có tên trong thẻ không tiếp tục thamgia bảo hiểm y tế.
5.<22> Tổ chức bảohiểm y tế ban hành mẫu thẻ bảo hiểm y tế sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Ytế.
Điều 17. Cấp thẻ bảo hiểm ytế<23>
1. Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế, bao gồm:
a) Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế của tổ chức,cá nhân, hộ gia đình đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu;
b) Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của đối tượngquy định tại khoản 1 Điều 12 của Luật này do người sử dụng lao động lập.
Danh sáchtham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng theo quy định tại các khoản 2, 3, 4 và5 Điều 12 của Luật này do Ủy ban nhân dân cấp xã lập theo hộ gia đình,trừ đối tượng quy định tại các điểm a, l và n khoản 3 và điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này.
Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội quản lý theo quy định tại các điểm n khoản 3 và điểm bkhoản 4 Điều 12 của Luật này do các cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề lập.
Danh sách thamgia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lýquy định tại các điểm a khoản 1, điểm a và điểm n khoản 3, điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này và danh sách củacác đối tượng quy định tại điểm l khoản 3 Điều 12 của Luật này do Bộ Quốc phòngvà Bộ Công an lập.
2. Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngàynhận đủ hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải chuyểnthẻ bảo hiểm y tế cho cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng hoặc cho người thamgia bảo hiểm y tế.
3. Tổ chức bảo hiểm y tế ban hành mẫu hồ sơ quyđịnh tại khoản 1 Điều này sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế.
Điều 18. Cấp lại thẻ bảo hiểmy tế
1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợpbị mất.
2. Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đềnghị cấp lại thẻ.
3.<24> Trong thờihạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lại thẻ, tổ chức bảohiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờcấp lại thẻ, người tham gia bảo hiểm y tế vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.
4.<25> (đượcbãi bỏ)
Điều 19. Đổi thẻ bảo hiểm ytế
1. Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợpsau đây:
a) Rách, nát hoặc hỏng;
b) Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh banđầu;
c) Thông tin ghi trong thẻ không đúng.
2. Hồ sơ đổi thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:
a) Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia bảo hiểmy tế;
b) Thẻ bảo hiểm y tế.
3. Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhậnđủ hồ sơ quy định tại khoản 2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải đổi thẻ chongười tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờ đổi thẻ, người có thẻ vẫn đượchưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Người được đổi thẻ bảo hiểm y tế do thẻ bịrách, nát hoặc hỏng phải nộp phí. Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức phí đổithẻ bảo hiểm y tế.
Điều 20. Thu hồi, tạm giữthẻ bảo hiểm y tế
1. Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong trường hợpsau đây:
a) Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế;
b) Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếptục tham gia bảo hiểm y tế;
c)<26> Cấp trùngthẻ bảo hiểm y tế.
2. Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợpngười đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác. Ngườicó thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạttheo quy định của pháp luật.
Chương IV
PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG BẢOHIỂM Y TẾ
Điều 21. Phạm vi được hưởngcủa người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểmy tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng,khám thai định kỳ, sinh con;
b)<27> (đượcbãi bỏ)
b)<28> Vận chuyểnngười bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểma, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặckhi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Xem thêm: Đổi Tên Trong Pubg Mobile Miễn Phí, Hướng Dẫn Đổi Tên Nhân Vật Trong Pubg Mobile
2.<29> Bộ trưởngBộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ,điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tếthuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Điều 22. Mức hưởng bảo hiểmy tế<30>
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh,chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảohiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng vớimức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đốitượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này.Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượngquy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phíbảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợpnguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trườnghợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy địnhvà khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnhcó thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùngchi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừtrường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đốitượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 củaLuật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cácđối tượng khác.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượngtham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng cóquyền lợi cao nhất.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đikhám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mứchưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy địnhtại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phíđiều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điềutrị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100%chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khámbệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015;100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham giabảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặcphòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảohiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyếnhuyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ giađình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; ngườitham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh,chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh,chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyếntỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm ytế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điềunày cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúngtuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối vớiviệc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợpkhám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tạikhoản 1 Điều này.
Điều 23. Các trường hợpkhông được hưởng bảo hiểm y tế
1. Chi phítrong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
2. Điều dưỡng,an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sứckhỏe.
4. Xét nghiệm,chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹthuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai,trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi haycủa sản phụ.
6. Sử dụng dịchvụ thẩm mỹ.
7.<31> Điều trịlác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
8. Sử dụng vậttư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợthính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chứcnăng.
9.<32> Khám bệnh,chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
10.<33> (được bãi bỏ)
11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiệnrượu hoặc chất gây nghiện khác.
12.<34> (được bãi bỏ)
13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám địnhpháp y tâm thần.
14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứukhoa học.
Chương V
TỔ CHỨC KHÁM BỆNH, CHỮABỆNH CHO NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 24. Cơ sở khám bệnh,chữa bệnh bảo hiểm y tế<35>
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sởy tế theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh,chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.
Điều 25. Hợp đồng khám bệnh,chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tếlà văn bản thỏa thuận giữa tổ chức bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnhvề việc cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm ytế.
2. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gồmcác nội dung chủ yếu sau đây:
a)<36> Đối tượngphục vụ và yêu cầu về phạm vi cung ứng dịch vụ; dự kiến số lượng thẻ và cơ cấunhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểmy tế ban đầu;
b) Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữabệnh;
c) Quyền và trách nhiệm của các bên;
d) Thời hạn hợp đồng;
đ) Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng;
e) Điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng.
3. Việc thỏa thuận về điều kiện thay đổi, thanhlý, chấm dứt hợp đồng quy định tại điểm e khoản 2 Điều này phải bảo đảm khônglàm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.
4.<37> Bộ Y tế chủtrì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảohiểm y tế.
Điều 26. Đăng ký khám bệnh,chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng kýkhám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyếnxã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh,chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Trườnghợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địaphương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnhphù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạmtrú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơsở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.
3. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tếban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.
Điều 27. Chuyển tuyến điềutrị
Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuậtthì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịpthời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Điều 28. Thủ tục khám bệnh,chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh,chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tếchưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh vềnhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảohiểm y tế.
2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm ytế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nàovà phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điềunày trước khi ra viện.
3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người thamgia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị,người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữabệnh.
Điều 29. Giám định bảo hiểmy tế
1. Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm:
a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểmy tế;
b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sửdụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;
c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnhbảo hiểm y tế.
2. Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảmchính xác, công khai, minh bạch.
3. Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám địnhbảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.
Chương VI
THANHTOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 30. Phương thức thanhtoán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnhbảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây:
a)<38> Thanh toántheo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịchvụcho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảngthời gian nhất định;
b) Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựatrên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tếđược sử dụng cho người bệnh;
c) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toántheo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theochẩn đoán.
2. Chính phủ quy định cụ thể việc áp dụng phươngthức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1Điều này.
Điều 31. Thanh toán chi phíkhám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khámbệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khámbệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2.<39> Tổ chức bảohiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp chongười có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sauđây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồngkhám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tạiĐiều 28 của Luật này;
c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tếquy định.
3. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chínhquy định thủ tục, mức thanh toán đối với các trường hợp quy định tại khoản 2 Điềunày.
4. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khámbệnh, chữa bệnh trên cơ sở viện phí theo quy định của Chính phủ.
5.<40> Bộ trưởngBộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịchvụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.
Điều 32. Tạm ứng, thanhtoán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế<41>
1. Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức bảo hiểm ytế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện hằng quý nhưsau:
a) Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhậnđược báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảohiểm y tế tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tếtheo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu kýhợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảohiểm y tế ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khámbệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của tổ chức bảo hiểm y tế; trường hợpkhông có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, căn cứ số chi khámbệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổ chức bảo hiểm y tế dự kiếnvà tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong quý;
c) Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí đượcsử dụng trong quý, tổ chức bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ươngbáo cáo với Bảo hiểm xã hội Việt Nam để bổ sung kinh phí.
2. Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh,chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:
a) Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghịthanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tháng trước cho tổ chứcbảo hiểm y tế; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảohiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảohiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;
b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báocáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tếcó trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh,chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạmvi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
c) Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báosố quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tếphải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
d) Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ bảohiểm y tế và thanh toán số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh,thành phố trực thuộc Trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 nămsau.
3. Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồsơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnhtheo quy định tại khoản 2 Điều 31 của Luật này, tổ chức bảo hiểm y tế phảithanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này.
Chương VII
QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 33. Nguồn hình thànhquỹ bảo hiểm y tế
1. Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luậtnày.
2. Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảohiểm y tế.
3. Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhântrong nước và nước ngoài.
4. Các nguồn thu hợp pháp khác.
Điều 34. Quản lý quỹ bảo hiểmy tế
1.<42> Quỹ bảo hiểmy tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấpquản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế.
Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam theoquy định của Luật Bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế vàtư vấn chính sách bảo hiểm y tế.
2. Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý quỹ bảohiểm y tế; quyết định nguồn tài chính để bảo đảm việc khám bệnh, chữa bệnh bảohiểm y tế trong trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ bảo hiểm y tế.
3.<43> Hằng năm,Chính phủ báo cáo trước Quốc hội về quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
Điều 35. Phân bổ và sử dụngquỹ bảo hiểm y tế<44>
1. Quỹ bảo hiểm y tế được phân bổ và sử dụng nhưsau:
a) 90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho khámbệnh, chữa bệnh;
b) 10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dựphòng, chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế, trong đó dành tối thiểu 5% số tiềnđóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng.
2. Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ bảo hiểm ytế được sử dụng để đầu tư theo các hình thức quy định của Luật Bảo hiểm xã hội.Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trước Chínhphủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế trên cơ sở đề nghị củaBảo hiểm xã hội Việt Nam.
3. Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc Trungương có số thu bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn số chi khámbệnh, chữa bệnh trong năm, sau khi được Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyếttoán thì phần kinh phí chưa sử dụng hết được phân bổ theo lộ trình như sau:
a) Từ ngày Luật này có hiệu lực đến hết ngày 31tháng 12 năm 2020 thì 80% chuyển về quỹ dự phòng, 20% chuyển về địa phương để sửdụng theo thứ tự ưu tiên sau đây:
Hỗ trợ quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho người nghèo;hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế cho một số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiệnkinh tế - xã hội của địa phương; mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực,trình độ của cán bộ y tế; mua phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện.
Trong thời hạn 1 tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hộiViệt Nam thẩm định quyết toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam phải chuyển 20% phầnkinh phí chưa sử dụng hết về cho địa phương.
Trong thời hạn 12 tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xãhội Việt Nam thẩm định quyết toán, phần kinh phí chưa sử dụng hết được chuyển vềquỹ dự phòng;
b) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phíchưa sử dụng hết được hạch toán toàn bộ vào quỹ dự phòng để điều tiết chung.
4. Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc Trungương có số thu bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhỏ hơn số chi khámbệnh, chữa bệnh trong năm, sau khi thẩm định quyết toán, Bảo hiểm xã hội ViệtNam có trách nhiệm bổ sung toàn bộ phần kinh phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dựphòng.
5. Chính phủ quy định chi tiết khoản 1 Điều này.
Chương VIII
QUYỀN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦACÁC BÊN LIÊN QUAN ĐẾN BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 36. Quyền của ngườitham gia bảo hiểm y tế
1. Được cấp thẻbảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.
2.<45> Được đóngbảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại đại lý bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước;được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữabệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định tạikhoản 1 Điều 26 của Luật này.
3. Được khámbệnh, chữa bệnh.
4. Được tổchức bảo hiểm y tế thanh toán chiphí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độbảo hiểm y tế.
5. Yêu cầu tổchức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thôngtin về chế độ bảo hiểm y tế.
6. Khiếu nại,tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
Điều 37. Nghĩa vụ của ngườitham gia bảo hiểm y tế
1. Đóng bảohiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
2. Sử dụngthẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế.
3. Thực hiệncác quy định tại Điều 28 của Luật này khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
4. Chấp hànhcác quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnhkhi đến khám bệnh, chữa bệnh.
5. Thanhtoán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.
Điều 38. Quyền của tổ chức,cá nhân đóng bảo hiểm y tế
1. Yêu cầu tổchức bảo hiểm y tế, cơ quan nhà nước có thẩm quyền giải thích, cung cấp thôngtin về chế độ bảo hiểm y tế.
2. Khiếu nại,tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
Điều 39. Trách nhiệm của tổchức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế
1. Lập hồ sơđề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế.
2. Đóng bảohiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
3. Giao thẻbảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Cung cấpđầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực hiện bảohiểm y tế của người sử dụng lao động, của đại diện cho người tham gia bảo hiểmy tế khi có yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế, người lao động hoặc đại diện củangười lao động.
5. Chấp hànhviệc thanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểmy tế.
Điều 40. Quyền của tổ chứcbảo hiểm y tế
1. Yêu cầungười sử dụng lao động, đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế và người thamgia bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đếntrách nhiệm của họ về việc thực hiện bảo hiểm y tế.
2. Kiểm tra,giám định việc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thu hồi, tạmgiữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này.
3. Yêu cầucơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về khám bệnh, chữa bệnh để phục vụcông tác giám định bảo hiểm y tế.
4. Từ chốithanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định của Luật này hoặc không đúngvới nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
5. Yêu cầungười có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia bảo hiểm y tế hoàntrả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế đã chi trả.
6. Kiến nghịvới cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảohiểm y tế và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
Điều 41. Trách nhiệm của tổchức bảo hiểm y tế
1. Tuyêntruyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.
2.<46> Tổ chức đểđối tượng quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật này đóng bảo hiểm y tế theo hộgia đình thuận lợi tại đại lý bảo hiểm y tế. Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, nơi đăngký tham gia bảo hiểm y tế và tổ chức thực hiện chế độ bảo hiểm y tế, bảo đảmnhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế. Rà soát,tổng hợp, xác nhận danh sách tham gia bảo hiểm y tế để tránh cấp trùng thẻ bảohiểm y tế của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này, trừ các đối tượngdo Bộ Quốc phòng và Bộ Công an quản lý.
3. Thu tiềnđóng bảo hiểm y tế và cấp thẻ bảohiểm y tế.
4. Quản lý,sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
5. Ký hợp đồngkhám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
6. Thanhtoán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
7. Cung cấpthông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
8. Kiểm trachất lượng khám bệnh, chữa bệnh;giám định bảo hiểm y tế.
9. Bảo vệquyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩm quyền các kiếnnghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ bảo
